Автореферат и диссертация по медицине 14.00.21 на тему Медико-экономическое обоснование применения

Медицинские аннотации и рефераты по теме (14. 00. 21): рф Медико-экономическое обоснование применения сухих питательных смесей для питания военнослужащих, пострадавших от травм и заболеваний челюстно-лицевой области в медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации.
Реферат медицинской статьи по медико-экономическому обоснованию применения сухих питательных смесей для питания военнослужащих, пострадавших от травм и заболеваний челюстно-лицевой области, в медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации.
В виде рукописи.
ТЕГЗА Николай Васильевич.
Применение сухих пищевых смесей в питании военнослужащих с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области в лечебных учреждениях МО РФ.
14. 00. 21 - Стоматология 14. 00. 07 - Гигиена.
Автореферат диссертации кандидата на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени А.И. СМ. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации.
Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор ПРОХВАТИЛОВ Геннадий Иванович.
Врач ПАНОВ Павел Борисович.
Врач СОЛОВЬЕВ Михаил Михайлович.
Врач-терапевт БЕЛОВА Людмила Васильевна.
Главная организация - ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования".
Защита состоится 17 ноября 2008 года. 14 часов на заседании Совета по защите докторских и магистерских диссертаций Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии. см. киров (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6).
Бумаги находятся в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии, СМ.Кирова.
Аннотация отправлена 16 октября 2008 года.
Ученый секретарь Совета, профессор Черныш Александр Владимирович, доктор медицинских наук.
Общие особенности работы Актуальность данного исследования обусловлена тем, что важнейшей задачей отечественной военной медицины является сохранение и укрепление здоровья военнослужащих, поддержание высокоспециализированного и работоспособного медицинского персонала. Вооруженных Сил (ВС) Российской Федерации и эффективной реабилитации перенесенных заболеваний, травм и ранений ВООП (Чиж У.М., 1999, Быков И.Ю. и др., 2007).
Безусловно, выполнение этих задач вносит существенный вклад в повышение боеспособности армейских и флотских подразделений и укрепление обороноспособности страны, что является одной из ключевых национальных проблем (Гуляев В.Л. и др., 2006).
В настоящее время выполнение указанных задач, возложенных на военно-медицинскую службу, осуществляется в условиях новой военной доктрины Российской Федерации, которая требует коренного изменения качественных характеристик состояния здоровья военнослужащих. В результате, уровень профилактических, лечебных и реабилитационных мер, особенно в ситуациях региональных вооруженных конфликтов, ... (с мая 2007 года.)
В этой связи важным является вопрос оказания медицинской помощи военнослужащим с поражениями челюстно-лнцевой области (ЧЛО) (Энтин ДА, 1951; Шальгга В.Г., 1984, Прохватилов Г И. с соавт., 1996, 1997). Его значимость обусловлена, во-первых, относительно высокой частотой (до 7-8 %) соответствующих травм, ранений и воспалительных заболеваний, в 100 % случаях требующих оказания специализированной медицинской помощи, во-вторых, большой вероятностью (>50%) почти абсолютная необходимость повторных хирургических вмешательств и последующего применения пластических и эстетических мероприятий; в-третьих, высокая степень социальной инвалидности соответствующих пациентов и, во многих случаях, возможность увольнения из рядов вооруженных сил; в-четвертых, необходимость специального питания и ухода для данной категории пациентов ( Кабаков Б. Д. и др, 1976, Александров У. М. и др, 1987, Захаров Ю. М., Позняк В. И., 2000).
В свете вышеизложенного следует отметить, что последние достижения военной челюстно-лицевой хирургии и опыт мировой и отечественной практики позволили добиться больших успехов в хирургическом лечении и тактике эстетической реабилитации пациентов. с различными ранами, травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1977, Adi M., Oqden G., 1990; Прохватилов Г.И. и др, 1990, 2000, 2004). Это позволило сократить длительность госпитализации, количество неблагоприятных прогностических осложнений, продолжительность госпитализации и социальной реабилитации этих пациентов, особенно во время последних вооруженных конфликтов (Лукьянеко А.В., 1996; Прохватилов Г.И. и др, 2005 , 2007; Perry R . , Goldberg M 2000)
Однако в этой проблеме остается ряд нерешенных вопросов. В частности, он является одним из основных элементов комплексного лечения, как описано выше.
Пациенты с ранами, травмами и воспалительными заболеваниями верхнечелюстной ямки находятся на специальной диете (Бузник И.М. и др. 1969, Хорошилов И.Е. и др. 2000, Ms Michael A et al. 2007). Однако в настоящее время, даже в условиях медицинских учреждений Министерства обороны Российской Федерации, питание этих пациентов, как правило, не отвечает требованиям сбалансированного и функционального рациона. (Кабаков Б. Д., Руденко А. Т., 1977; Люфт В. М., Хорошилов И. Е., 1997).
В то же время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество данных об эффективности использования перспективных схем зондового питания сухой питательной смесью (СПС) в комплексном лечении хирургических и терапевтических больных (Кузин М. И. и др., 1988, Барановский А. Ю. и др, 1999, Cotton A., 2007)
Вышеизложенное однозначно указывает на необходимость комплексного обоснования перспективного подхода к использованию СФС в лечебном питании военнослужащих с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось медико-экономическое обоснование использования сухих питательных смесей в лечебном питании военнослужащих, пострадавших от травм и заболеваний челюстно-лицевой области в лечебных учреждениях МО РФ.
Для достижения этой цели были сформированы следующие задачи: 1. Проанализировать современное состояние проблем питания у пациентов с челюстно-лицевыми травмами и воспалительными заболеваниями.
2. оценить эффективность использования сухих питательных смесей в системе лечебных средств для пациентов с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области
3. изучить экономическую целесообразность использования АТФ для питания пациентов с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области в медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации. Научная новизна .
В ходе исследования впервые было показано, что нарушение нутритивного статуса пациентов с пашлогическими процессами (ПП) МЛФ обусловлено классической реакцией стрессового катаболизма и, в частности, дефицитом питательных веществ в кишечнике. Соответствующие питательные вещества, причиной которых стало нарушение усвоения регулируемых компонентов! на диете в соответствии с Кодексом медицинского нормирования № 5.
В ходе исследования впервые был выявлен основной вклад в прямые затраты на лечение пациентов с травмами челюстно-лицевой области средней степени тяжести и воспалительными заболеваниями в клиниках челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (MCF и St). Кроме того, в среднем до 1520% расходов приходится на общие затраты на хирургические вмешательства, которые составляют расходы на содержание больниц (около 70%). Как правило, дополнительные исследования и дорогостоящие консультации непрофильных специалистов менее важны (около 5%).
Впервые была проведена комплексная оценка клинической эффективности применения СПС с Нутриа Остео и Нутриен Стандарт в питании пациентов с травмами верхнечелюстной ямки и воспалительными заболеваниями, которая показала эффективность этих СПС.
Он корректирует нарушения нутритивного статуса, возникающие у этих пациентов, и вызывает скорейшую нормализацию общего состояния пациентов с ПП МФР.
Кроме того, впервые было показано, что правильное использование вышеупомянутых СФС в комплексном лечении пациентов с ПП МФР сокращает продолжительность госпитализации примерно на 20-30%. В то же время очень важно отмстить тот факт, что использование АТФ В принципе, это позволило снизить затраты на содержание пациентов в клиниках МФЦ и ST на 15%, несмотря на увеличение стоимости койко-дня на 18%.
Практические и теоретические последствия.
В ходе данной работы, как экспериментальные, так и аналитические исследования позволили констатировать, что у пациентов с МФР G1P, составляющим более 8,5% в структуре заболеваемости хирургическими болезнями в военной популяции, наблюдаются все виды нарушений с прогрессирующим метаболизмом и сниженным пищевым статусом. Клиническое значение.
Система питания пациентов с травматическими и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, находящихся в военно-медицинских учреждениях, нуждается в совершенствовании, так как диета при челюстно-лицевых заболеваниях не гарантирует адекватного питания пациента.
Одним из перспективных подходов к улучшению питания военнослужащих с ПП МФР, которые в настоящее время проходят лечение в специализированных отделениях медицинских учреждений Министерства обороны Российской Федерации, является использование сбалансированной питательной смеси с помощью зондов.
Данное исследование доказало, что в принципе применение СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт в комплексном лечении пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области улучшает динамику нормализации, независимо от пола пациента и характера ПП, все они тип метаболизма, ускоряет восстановление нутритивного статуса антропометрических параметров Это способствует повышению эффективности лечебно-диагностических мероприятий, вызывает сокращение длительности пребывания в стационаре и расходов на содержание пациентов. Это не только клинически, но и экономически эффективно, особенно с точки зрения увеличения ротации пациентов в клиниках (отделениях) PCS.
Основные положения для защиты:.
- У пациентов с ПП МФР средней степени тяжести в динамике реализации стандартных лечебно-диагностических мероприятий наблюдаются все виды метаболических изменений, приводящие к выраженному снижению нутритивного статуса. В частности, существующая в военно-медицинских учреждениях система питания пациентов с ПП МФР с соответствующей нутритивной недостаточностью нуждается в совершенствовании, так как не гарантирует обеспечение адекватным питанием пациентов с нутритивным статусом в соответствии с гайморовой диетой.
- Использование СПС Нутриен Остео и Нутриен Стандарт для питания соответствующих пациентов с ПП МФР на фоне проведения стандартных лечебных мероприятий гарантирует коррекцию нарушений нутритивного статуса.
Это способствует скорейшей нормализации общего состояния таких пациентов. В результате необходимая и достаточная продолжительность госпитализации пациентов сокращается примерно на 20-30%, а расходы на содержание клиник (отделений) MSF и C| уменьшаются. Среднее снижение на 15%.
Внедрение результатов исследований. Данные, полученные в результате этой диссертационной работы, отражены в методических рекомендациях, утвержденных начальником Главного военно-медицинского управления (ГВМУ). Российская Федерация - М "2005. - 96 с.
Результаты исследования используются в учебном и лечебном процессах на химическом факультете и в Военно-медицинской академии St. CM. По теме диссертации опубликовано 22 публикации, в том числе три публикации, рекомендованные Высшей аттестационной комиссией им. Кирова (ВМедА), разработано и внедрено в клиническую практику 29 рационализаторских предложений Ниже приведены некоторые из публикаций, которые были разработаны и внедрены в клиническую практику.
Утверждение работы. Основные положения работы доложены: i - Военно-медицинский съезд медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2002). IV - Юбилейная научная конференция молодых ученых Северо-Западного региона, организованная по случаю 60-летия Российской академии медицинских наук (Санкт-Петербург, 2004); IV - Межрегиональная научно-практическая конференция "Питание здоровых и больных людей" (Санкт-Петербург, 2006); С. М. Киров ( Санкт-Петербург, 2006); первой всеармейской научно-практической конференции "Энтеральное питание в военно-медицинских учреждениях" (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции "Практические проблемы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" (Санкт-Петербург, 2007).
Личный вклад автора. Автор самостоятельно показал актуальность темы, сформулировал цели и задачи исследования и впервые представил медико-экономическое обоснование применения АТФ у пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. С этой целью авторы провели клиническое исследование по использованию SPS у пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Участвовала в лабораторных исследованиях крови и мочи испытуемых Самостоятельно проводила антропометрические обследования пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области Оценивала экономическую эффективность применения СФС у пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области Выполняла математико-статистическую обработку полученных в ходе исследования данных, обоснование и формулировку выводов для статьи, и и провизии для обороны.
Количество, структура и организация работы. Диссертация изложена на 216 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав оригинального исследования, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 67 таблицами. Список литературы включает 216 отечественных и 76 зарубежных источников.
Результаты и обсуждение собственных исследований.
Организация, объем и методы исследования.
Сбор, обработка и анализ экспериментальных данных проводились в рамках выполнения Военно-медицинской академией плановой научно-исследовательской работы, проводимой Государственной высшей медицинской школой. № 2 02. 119. п8 "Энтеральная нутритивная поддержка при парентеральном питании и ожогах" (код "ожоги"); № 2 02. 107. п8 "Использование современных модульных сбалансированных смесей в лечении пациентов с пищеварительным профилем" (код "модули"); № 2 02 261 п8 "XXI вековая разработка организационных и медицинских аспектов концепции здорового питания военнослужащих" (шифр "Концепция"); № 3. 03 330 п8 "Медико-экономические и организационные основы использования специальных сухих питательных смесей для тяжелобольных военнослужащих" (шифр "Энпит-1"); № 2 04 257 п 8 "Российская Федерация военная Комплекс исследований по обоснованию перспектив совершенствования технологии специального питания для нормирования и распределения продовольствия" (шифр "Обмет-ВМА"); № 2 02. 123 стр. 8 "Комплексная оценка состояния работы с истощенным молодым пополнением" (шифр "Петрополь"); № 4 05 227. стр. 12 " Медико-экономическая демонстрация использования сухих питательных смесей в системах лечебного питания для пациентов с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области" (код "Энпит-2").
Обоснование отбора и общая характеристика лечившихся больных В последние годы (Суфиц! Г. И. и др., 2005) с учетом общей половозрастной структуры больных ВОВ, лечившихся в специализированных отделениях специализированных учреждений Министерства обороны Российской Федерации, было сформировано несколько групп клинического наблюдения, в состав которых вошли Основные характеристики перечислены в таблице 1. Питательный статус организма (Уголев А.М., 1991, Люфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993, Шумилкин В.Р. и др., 2002)
Из структуры обследованных пациентов.
Тип диеты Количество пациентов (возраст (M±m), лет)
Травма Воспалительное заболевание.
Мужчина-женщина Мужчина-женщина.
Медицинский рацион 25 (23. 9±2. 1) Группа № 1 9 (34. 4±2. 1) Группа № 2 24 (34. 4±3. 1) Группа № 5 9 (36. 2±2. 4) Группа № 6.
СПС 26 (27. 4±2. 6) Группа № 3 9 (35. 6±2. 8) Группа № 4 26 (35. 2±2. 6) Группа № 7 10 (37. 4±3. 2) Группа № 8
В общей сложности 138 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 67 лет прошли обследование и лечение в КФУ и в Медицинском колледже Вооруженных Сил, а соответствующие клинические исследования были проведены в соответствии с решением Этического комитета Медицинского колледжа Вооруженных Сил. (Протокол N2 35 от 24 ноября 2004 года). Все пациенты дали письменное добровольное согласие на участие в исследовании.
Отбор пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области, как мужчин, так и женщин, получавших питание с помощью SPS и стандартной челюстной диеты, был обусловлен тем, что все они имели сходные травматические повреждения челюстно-лицевой области, к которым они в целом относятся. заболевания одного класса (переломы тела нижней челюсти, переломы ветвей нижней челюсти, переломы средней челюсти и др.) (Энти Д. А, 1951, Прохватилов Г И, 1990) , 1996, 1999; Лукьяненко А В, 2003; Асфендиаров Д Д., 2006) и сопоставимые ГТП характеризуется серьезностью. лечебного питания у этих пациентов. Аналогичные принципы отбора пациентов наблюдались в группе больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстной ямки, при этом основным заболеванием был остеомиелит нижней и верхней челюсти, осложненный абсцессами и мокротой в верхнечелюстной полости.
Эффективность использования различных видов питания в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области интерпретировали по соотношению и динамике соответствующих показателей в экспериментальной и контрольной группах, но эти критерии для пациентов мужского и женского пола оценивали отдельно. Аналогичным образом, эффективность лечебного питания была изучена в группе пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Характеристика лечебного питания В течение всего периода лечения пациенты с травмами и воспалительными заболеваниями, включенные в контрольную группу наблюдения, получали питание в рамках соответствующей челюстной диеты в пропорции лечебных пайков.
Пациенты с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, включенные в экспериментальную группу наблюдения, получали SPS, в то время как пациенты с травмами челюстно-лицевой области получали SPS Nutrien Osteo, а пациенты с воспалительными заболеваниями - Nugrien Standard.
СПС "Нугриан Стандарт", выпускаемый ЗАО "Компания Нутритек" по ТУ 9229-12917023360-2002, является сбалансированным Полимерный препарат. Ограниченный или неадекватный.
СПС "Нутриэн Остео", выпускаемый ЗАО "Компания Нутритек" по ТУ 9223-45604605473-03, представляет собой полимерный специальный препарат для питания пациентов с повышенной потребностью в белке при травмах, повреждениях скелета, ожогах, тяжелых состояния у взрослых и детей старше 3 лет, а также послеоперационные осложнения.
Выбор сухих питательных полимерных смесей вместо жидких был обусловлен, во-первых, их экономической целесообразностью (Хорошилов И. Е. и др., 2000) и, во-вторых, длительным сроком реализации сухих препаратов (Хорошилов И. Е., 1998). Важный аспект в положении медицинских учреждений Министерства обороны Российской Федерации (Мельниченко П.И., 2001; Хорошилов И.Е. и др., 2000) Кроме того, поскольку выбранные СФС производятся отечественной промышленностью в домашних условиях, их включение в критерии поставок в военное время может быть перспективным ( Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 1999).
Метод использования АТФ соответствовал стандартному методу челюстной диеты (Кабаков Б.Д., Рудзенко А.Т., 1977); АТФ использовали в количестве 660 г в сутки. Для этого 22-25%-ные растворы АТФ получали в теплой (37°C) кипящей воде.
Клинические и экспериментальные методы исследования Во всех экспериментальных и контрольных группах нутритивный статус пациентов оценивался в 1, 3, 5 и 10 дни болезни и в день выписки с использованием традиционных антропометрических методов, включая измерение индекса массы тела (ИМТ) (Люфт В.М., Хорошилов И.Е., 1997), процент жира в организме (ПЖТ) (Люфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993) и окружность мышц плеча (ОПМ) (Шумилкин В.Р. и др., 2002). Субъективные показатели психоэмоциональной сферы пациента оценивались по методу SAP в 1, 3, 5 и 10 дни болезни и в день выписки (Райгородский Д.Я., 1998; Полонский И.Б., 2000, Александровский Ю.А. и др., 2003).
Кроме того, для оценки пищевого статуса обследованных пациентов использовался ряд лабораторных и биохимических показателей крови и мочи. Это важнейшие маркеры белкового (общий белок в крови, альбумин, концентрация общего азота, мочевина в моче), жирового (концентрация в крови холестерина), углеводного (сахар в крови), витаминного (концентрация витамина C, B|, Bj в моче) и минерального (K, Ca, Na) обмена, а также а также воспалительные и регенеративные процессы (уровень лейкозных клеток, эритроцитов, гемоглобина и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в крови).
Определение общеклинических показателей в крови и моче проводилось стандартным образом в клинических лабораториях клиник ChLH и St. Clinics на 1, 3, 5 и 10 дни болезни и в день выписки. Военно-медицинская академия (Люфт В.М., Ткаченко Е.И., 1993; Григорович О.А. и др. 2006). Исследования биохимических показателей крови пациентов проводились в Центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии в указанное выше время на автоматическом биохимическом анализаторе "Hitachi" 917 (Япония) с использованием стандартных реактивов фирмы.
Показатели общего азота, мочевины и концентрацию витаминов С, Bi и В2 в моче определяли с помощью фотоэлектроколориметра "КФК - 3" (Россия), флуорометра "Флаво-02" (Россия), ионометра "И-135" (Россия).
Оценка экономической эффективности По мнению многих авторов (Никоненко В.И. и др. 1999; Белевитин А.Б. и др. 2003; Шелепов А.М. и др. наиболее часто используются диагностические и реабилитационные мероприятия, проводимые в специализированных больницах. Обобщенные критерии следующие. Прямые затраты на лечение пациентов в больницах. Прямые затраты на реабилитацию пациента; косвенные материальные потери в связи со смертью, инвалидностью или трудовыми потерями пациента. В некоторых случаях косвенные затраты учитываются для трудовых потерь персонала, ухаживающего за пациентом. Однако в ситуациях, когда выборка пациентов неоднородна, из-за отсутствия или наличия различных видов трудовой деятельности, пациенты и .
С учетом последующей реабилитации, а также характера и различных других факторов, наиболее объективным показателем экономической эффективности являются прямые затраты на лечение пациентов во время стационарного лечения (Терза В. Ю. и др., 1998, Панов П. Б. и др., 2007).
Многие авторы предлагают включить в эти затраты: стоимость содержания пациента в клинике, оцениваемую как произведение стоимости одного койко-дня в конкретной клинике и длительности пребывания в стационаре; общую стоимость операции (затраты на персонал), стоимость хирургической бригады, стоимость хирургического оборудования и т.д.); а также затраты на проведение высокотехнологичных исследований и консультации непрофильных специалистов. затраты на консультации (Терза В. Ю. и др., 1998, Никоненко В. И. и др., 2000)). В связи с этим, для оценки экономического эффекта от использования различных видов питания в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области, вышеуказанные показатели использовались в экспериментальной и контрольной группах и оценивались отдельно для пациентов мужского и женского пола. Аналогичным образом, соответствующие эффекты лечебного питания были изучены в группе пациентов с воспалительными заболеваниями. Заболевания ЧЛО.
Стоимость одного дня в клиниках CSF и ST составляет "1200 рублей", включая питание пациента по медицинскому пайку №5 (90 рублей). С учетом рассматриваемого АТП эта стоимость увеличивается до 1410 рублей. Стоимость соответствующих хирургических вмешательств, высокотехнологичных диагностических исследований и консультаций непрофильных специалистов рассчитывалась по сметам, принятым в Военно-медицинской академии.
МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Математический анализ оцениваемых показателей проводился с использованием стандартных методов линейной статистики с помощью пакета компьютерных программ Excel, который обеспечивает определение среднего и других характеристик распределения (Wentzel V S. 1964 , Glantz S., 1999; Ивантер Е.В., Коросов А.В., 2003) С помощью пакета прикладных программ Mathcad проведен графический анализ искомых зависимостей средних и доверительных интервалов и получены аппроксимирующие их уравнения. Для оценки достоверности результатов и их взаимосвязей использовался тест Стьюдента-Фишера при уровне вероятности 95%.
Экономическая эффективность использования СФС в комплексном лечении пациентов с ПП МЛО.
Современное состояние проблем лечебного питания у пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями. На первом этапе настоящего исследования, в ходе изучения современного состояния проблем питания у пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями ПП верхнечелюстной ямки, составляющих более 8,5% в структуре заболеваемости военнослужащих, хирургической патологией (Burby G et al, 1980, Прохватилов Г.И. ., 2000), происходят изменения во всех видах обмена веществ, что приводит к снижению питательного статуса. Согласуется с данными многих исследователей (Lawrence D, Bennit P, 1993; Тарасов Г.В., 1997, Хорошилов И.Е. с соавт., 2000). Эти данные свидетельствовали о значительных нарушениях пищевого статуса у пациентов с другими заболеваниями.
Первая линия хирургии. Вышеизложенное подтвердило существующие мнения (Дерябин И.И., Насанкин О.С., 1987; Шанин В.Ю., 1995; Люфт В.М., Хорошплов И.Е., 1997) о роли общих морфологических процессов в инициации катаболических изменений организма.
Система питания пациентов с травматическими и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, находящихся в военно-медицинских учреждениях, нуждается в совершенствовании, так как диетическое питание челюстей не гарантирует адекватного питания пациентов. Данная статья согласуется с мнением большинства авторов (Лященко Ю.И., 1993; Доцнко В.А., 2001; Майдан В.А., 2003), которые показали аналогичную зависимость в отношении аспектов питания пациентов с различными заболеваниями. По мнению многих исследователей (Хорошилов И.Е. и др., 2000; Мельниченко П.И., 2005, Olivarus R, 2007), во-первых, определяется неполной адекватностью рациона питания, регламентированного соответствующими руководствами. Нарушенное усвоение питательных веществ во время болезни, во-вторых, в-третьих, повышенные потребности организма, в основном в пластике, во время травмы и болезни.
Клиническая оценка эффективности SPS в комплексном лечении пациентов с ПП МЛО. На втором этапе исследования оценивалась эффективность использования СПС в системе лечебных мероприятий для пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. В то же время особое внимание уделялось питанию пациентов с ПП МФР на основе стандартной челюстной диеты и использования СФС.
Исходное состояние пациентов Все пациенты с травмами и воспалительными заболеваниями, поступившие в клиники PCLS и ST, имели несколько повышенные жировые компоненты тела и неоптимальное питание, обусловленное косвенно диагностированными состояниями C, B|. nV; - дефицит витаминов. Остальные показатели, характеризующие состояние питания пациентов, в целом находились в пределах нормы. Это не было связано с основным рассматриваемым медицинским состоянием, а являлось следствием неправильного питания, присутствующего в настоящее время у значительной части населения Российской Федерации (Волгарев М.Н. и др., 1996; Тутельян В.А., Спиричев В.Б., 1999; Доценко В.А., 2003). Отчасти эта зависимость была подтверждена в нашем исследовании, которое показало более выраженную тенденцию этих изменений у женщин. В полном согласии с данными анализа питания населения России (Хоросплов И.Е., 1998) в дополнение к вышесказанному, у пациентов с ПП МФР резко снижались показатели состояния психоэмоциональной сферы. В крови пациентов наблюдались негативные изменения ряда общих клинических показателей, которые в основном характеризуют наличие воспаления и стрессовых процессов в организме, однако характер ПП не влиял на интенсивность этих изменений. Эти изменения, о которых можно сказать "да", были общими для всех ПП и не были специфичными для G1P MFR.
Состояние пациентов в контексте использования стандартного комплекса лечебно-диагностических мероприятий выявило значительные изменения антропометрических параметров преимущественно у женщин (табл. 2). Итак.
ряд показателей (ИМТ, ПСВЖО) снизились более чем на четверть за пятидневный период. Ранее подобные изменения у пациентов с МФР H1P средней степени тяжести в литературе не описывались.
Эти изменения были связаны с уменьшением как белковой, так и, в частности, жировой составляющей организма. У мужчин эти изменения обычно были вызваны уменьшением количества жира в организме. По-видимому, этим объясняется более выраженная тенденция к изменению пищевого статуса у женщин. Предположительно, это связано, во-первых, с исходным нутритивным статусом пациентки и, во-вторых, с отмеченными ранее (Дерябина И.И., Насонкип О.С., 1987 ; Читателей В.П., 1978) особенностями нутритивной реакции женского организма при различных ПП.
Антропометрические показатели мужчин и женщин с заболеваниями, связанными с поражением челюстно-лицевой области, по.
Группа пациентов Единица Дни госпитализации.
1 3 5 10 Выдержка.
Мужчины ИМТ U e.
TMD см 25. 3±1. 1 24. 6±0. 9 23. 4±0. 8 23. 1±1. 2 23. 8±0. 7.
PSJO % 26. 3±1. 2* 22. 8±1. 4 20. 6±1. 2 20. 1±1. Г 21. 3±1. 4*
Женщины ИМТ у. е. 25. 9±1. 1 21. 5±0. 8" 19. 4±0. 9" 19. 6±1. 2" 19. 9±0. 6"
TMD см 21. 3±0. 9 20. 5±0. 8 19. 4±0. 7 19. 6±0. 8 20. 3±0. 6.
FFS% 27. 4±1. 2* 26. 2±1. 6 25. 2±1. 3 25. 4±1. 2 26. 3*1. 2.
Примечания" 1) # - значимые различия в группах по сравнению с 1-м днем поступления (исходные данные); 2) референсные значения ИМТ у мужчин и женщин - 20-25; 3) референсные значения ИМТ у мужчин и женщин, соответственно - 23. 0-25. 7 и 21. 0-23. 4; 4) нормативные значения PSJO у мужчин и женщин, соответственно - 9-22 и 9-24. 5) Разница между нормой значительна.
У лиц с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, особенно у мужчин, снижение нутритивного статуса было несколько более выраженным, чем у пациентов с травмами (табл. 3). В целом это согласуется с результатами многих авторов, показавших аналогичные тенденции при других видах хирургической патологии (Bryu et al., 1980; Ю.М. Захаров, 1994; Т.С. Попова и др., 1995). Эти данные косвенно подтверждаются тем, что при воспалении (как правило, более тяжелом состоянии пациента) снижение ИМТ и ИМТ было относительно выраженным, в некоторых случаях достигая 20-25%!
В ходе нашего исследования мы выяснили, что в рассматриваемых случаях роль снижения жирового компонента остается ведущей как для мужчин, так и для женщин. По мнению многих авторов, эта тенденция является специфической ролью неадекватной динамики массы тела обследованных пациентов и ее восстановления, в чем играет роль неподходящий состав их питания (Люфт В.М., Хорошилов И.Е., 1997, Хорошилов И.Е. и др. 2000).
Известно, что определенные метаболические реакции организма, вызывающие снижение нутритивного статуса, включают катаболическую фазу, наблюдаемую у пациентов с ПП МФР. Как правило, он длится 7-10 дней, является анаболическим и его продолжительность связана с тяжестью ПП (Руденко А.Т., 1976; Гребнев Г.А., 2001; Ter-Asaturok GP, 2005).
Это более или менее подтвердилось в ходе нашего исследования.
Антропометрические показатели у больных мужчин и женщин с воспалительными заболеваниями.
Группа пациентов Единица Дни госпитализации.
1 3 5 10 Выдержка.
Мужчины ИМТ ye 25. 8±0. 8 19. 1±0. 9" 18. 4±0. 8J 18. 2±1. 2" 18. 9±0. 8
TMD см 25. 5±0. 9 23. 7±0. 7 22. 8±0. 9 22. 6-0. 7 23. 1±0. 7.
PSJO % 24. 21:1. 2 22. 6±! 6 21. 4±1. 3 20. 2±1. 4" 22. 3±1. 4.
Женщины ИМТ ye 24. 8±1. 1 18. 64 0. 9° 18. 4±0. 9" 18. 2±0. 9* |9. 2±0. 8"
омп см 22. 9±0. 9 21. 5±0. 9 20. 7±0. 8 20, № 6 21. 9±0. 9.
ПСЖО % 2& 2±1. 4 24. 6±1D 23. 4±1. 2 22. Ch±1. 2 23. 911. 4.
Примечания 1) # - значимые различия внутри групп по сравнению с 1-м днем поступления (исходные данные); 2) нормы ИМТ для мужчин и женщин - 20-25; 3) нормы ИМТ для мужчин и женщин, соответственн о-23. 0-25, 7 и 21. 0-23. 4; 4) нормы PSJO для мужчин и женщин, соответственн о-9-22 и 9-24; 5) Во всех группах норма отличия от показателя не является статистически значимой.
Конечно, в основе рассматриваемой патологии лежит классический механизм компенсаторных реакций корковых структур мозга и гипоталамуса, инициирующих активацию симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем организма (Сызранцев Ю.К. и др., 1978, Кочетов Г.П., 1992, Прохватилов Г. И., 2000) В целом это вызывает выраженные метаболические сдвиги, ответственные за стресс-индуцированный катаболизм. Это, как правило, является одной из причин повышенного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов и соли, что в целом способствует недоеданию у пациентов (Руденко А.Т., 1982; Лесофф М.Х., 1986; Carrol) K., 1991) Вышеизложенное в полной мере Вышесказанное полностью подтвердилось в ходе нашего исследования.
Однако прежде чем говорить об этом, мы хотели бы подробнее остановиться на возможных общих клинических эффектах ПП. На наш взгляд, можно подтвердить важную роль катаболизма стресса в формировании этих нарушений.
Таким образом, мы показали, что динамика основных маркеров воспалительных и восстановительных процессов в организме доказана, что можно учитывать при проведении общеклинических лабораторных исследований крови (Серов В., 1995; Прохватилов Г. И., 2000; Смирнов В. . M., 2002). Тем самым была подтверждена общность законов морфогенеза в связи этих изменений с общим состоянием больного (Е. П. Курапов, 1975, Ю. К. Сызранцев и др., 1978, В. К. Султанов, 1996). Эго полностью соответствует данным других исследователей, показавших аналогичные общеклинические изменения у больных с подобной тяжестью травмы и другими локализованными воспалительными заболеваниями (Ушаков Б.Н., Должанов А.Я., 1998; Прохватилов Г.И., 2000, Смирнов В. М., 2002)). Таким образом, было подтверждено, что не существует специфических процессов, вызывающих выраженные изменения общеклинических показателей крови (Levit D A., 2006, Fujise T. et al., 2006; Kutter J. et. a., 2007).
Как уже упоминалось выше, катаболические симптомы, связанные со стрессом при травмах и воспалениях, являются одной из причин повышенного потребления соответствующих нутриентов (Павлов И. П., 1952; Johaisson C, 1996, Хорошилов И. Е. и др., 2000). У больных с ПГ1 МФР в динамике лечебных мероприятий с использованием стандартного гемостаза в нашем исследовании наблюдались изменения ряда биохимических показателей, совокупность которых косвенно характеризовала нарушения всех видов обмена, преимущественно белкового.
Таким образом, в нашем исследовании наблюдалась устойчивая взаимосвязь между снижением концентрации общего белка и альбумина в крови, которая достигала максимума примерно на 6-8 день лечения и составляла 20% от соответствующего исходного значения повышенного содержания мочевины в крови. Это соответствует мнению многих авторов, которые считают отсутствие запасов белка в организме и его высокий катаболический распад характерным нарушением белкового обмена. Посттравматическая или воспалительная фаза - гипопротеинемия, истощение пула соматического и висцерального белка (Бузник И.М., 1983; Ленинджер А., 1985) По мнению некоторых исследователей, гипопротеинемия при ПП МФА Одной из причин является деградация белков, в основном альбумина, в ранах или воспалительных очагах (Павлов И.П., 1952; Лукьяненко А.В., 1996; Прохвагалов Г.И. и др., 2007). Однако в рамках нашего исследования, с учетом особенностей течения ПП, это, вероятно, связано с нарушением адекватного приема пищи в начальном периоде ПП МФР, что, по мнению некоторых авторов, значительно усиливает катаболизм, а не сам процесс (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т. ., 1977, Хорошилов И. Е. и др. 2000)
В свете вышеизложенного важно отметить, что в динамике ПП у рассматриваемых больных, помимо симптомов нарушения белкового обмена, были заметны явления различной степени гипергликемии, низкого содержания натрия и кальция.
В частности, было отмечено, что у пациентов как с травмой, так и с воспалительным заболеванием в челюстно-лицевой области наибольшее повышение уровня глюкозы в крови наблюдалось на 5-7 день наблюдения, до 25% в первом случае и до 40% во втором. Последние являются начальными значениями соответственно. Эти различия соответствуют многочисленным литературным данным (Судаков К. В., 1983, Дерябин И. И., Насонкин О. С., 1987, Шанин В. Ю., 2005), посвященным вопросу содержания "сахара" в крови и, по-видимому, общей тяжести основного заболевания пациента. Однако, по данным многих авторов, нарушения углеводного обмена в ПП МЛО, особенно тяжелые повреждения в этой области, выявляются уже в первые часы и представлены гипергликемией (Сызранцев Ю.К. и др. 1978, Руденко АТ и др. 1982; Тегза Н.В. и др. ., 2005), в этом случае происходит нарушение утилизации глюкозы, вызванное действием контринсулярных гормонов (Кабаков Б. Д., Руденко А. Т., 1977; Хорошилов И. Е. и др., 2000). По-видимому, особое расхождение наших данных с результатами других авторов обусловлено, во-первых, тем, что в нашем исследовании поражения носят преимущественно локальный характер, и, во-вторых, тем, что общее состояние пациентов не столь тяжелое. Предположительно, в этом случае.
нельзя исключать аспекты, связанные с адекватностью питания пациента на начальных этапах лечения (Хорошилов И. Е., 1998).
Обсуждая аспекты изменений минерального обмена, выявленные в ходе нашего исследования, следует отметить снижение содержания кальция в крови пациента (до 10% от исходного уровня). Характер ПП и пол пациента ранее отмечались некоторыми учеными не только для ПП при МФР, но и для ПП других локализаций. По нашему мнению и мнению некоторых авторов, это в основном связано с деталями этиологического процесса, описанного выше. А также характер питания пациента (Лесоф М X , 1986; Дерябин И. И., Насонкин О С., 1987).
В то же время интересно представить данные о тесной зависимости пониженного содержания витамина В1 в организме травмированных и больных людей. Повышенное выведение кальция из организма (Leninger A., 1985, Panov P B. et al., 2005) Эти литературные данные были полностью подтверждены в ходе нашего исследования. Так, было отмечено выраженное снижение концентрации витамина В | в моче на 10-й день госпитализации, а также снижение содержания кальция в крови. По мнению многих авторов, аналогичное нарушение обмена кальция происходит при дефиците витамина В2 в организме (Сызранцев Ю.К. и др., 1978; Хорошилов И.Е. и др., 2000). Эти литературные данные также были подтверждены в ходе нашего исследования. В частности, наибольшее снижение концентрации витамина В2 в моче произошло на 10-й день наблюдения за пациентом.
Рассмотренная нами отрицательная динамика биохимических изменений преобладала у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Другими словами, она определялась тяжестью общего состояния пациента. Пол пациента фактически не влиял на интенсивность и направление этих изменений. Это свидетельствует об универсальности выявленных нами изменений и согласуется с литературными данными (Luft V M, 1999; Шумилкин В.Р. и др., 2002).
Поэтому можно сказать, что совокупность патологических изменений в крови пациентов, выявленных в динамике стандартных лечебно-диагностических мероприятий, обусловлена как стрессовым катаболизмом, происходящим в организме пациента, так и неадекватным питанием этих пациентов.
В целом, эта, и в частности последняя статья, была подтверждена в рамках наших дальнейших исследований, продемонстрированных динамикой количества составляющих мочи. Таким образом, у пациентов с ПП МФР в процессе лечения в моче наблюдались изменения многих биохимических показателей, все они косвенно характеризовались нарушением белкового и витаминного обмена. , тогда как отрицательная динамика этих биохимических изменений была широко распространена у женщин, а также у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Хотя подобные выводы не новы (Schmidt Ed. et. al., 1983, Lessof M X., 1986, Luft V. M., 1999), направление выявленных изменений позволяет говорить о конкретных функциях.
Таким образом, особенно у пациентов снижается концентрация общего азота в моче, особенно мочевины. По мнению большинства исследователей, на фоне катаболизма.
Эти компоненты в моче должны увеличиваться (Руденко А.Т., 1976; Гребнев Г.А., 2001, Тер-Асатуров Г.П., 2005), но при недостаточном поступлении питательных веществ наблюдается обратная зависимость (Павлов И.П., 1952; Lehninger A. 1985), и это нашло отражение в ходе нашего исследования.
Кроме того, в процессе лечения у пациентов контрольной группы наблюдалась тенденция к снижению концентрации витаминов С, В1 и В2 в моче, что практически не зависело от номенклатуры. Очевидно, что это не позволяет говорить о катаболически обоснованном выведении соответствующих витаминов, но не исключает их потенциальных форм (Lord K, 1995; Panov PB et al., 2005). В то же время, по данным некоторых авторов (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1974; Хорошилов И.Е. и др., 2000; Панов П.Б. и др., 2007), четко показана динамика содержания этих компонентов в моче. Наличие у них дефицита питательных веществ.
Из вышеизложенного можно сказать, что в процессе наблюдения за пациентами контрольной группы, как правило, наблюдалось нарушение их нутритивного статуса, характеризующееся усугублением изменений, наблюдавшихся при поступлении этих пациентов. В динамике наблюдения прогрессировали практически все виды метаболических нарушений, в основном белкового и витаминного, но в большинстве случаев нутритивный статус полностью не улучшался к моменту выписки пациентов.
Однако в ходе нашего исследования впервые было продемонстрировано, что нарушение нутритивного статуса пациентов с ПП МФР обусловлено как классической реакцией на стрессовый катаболизм, так и дефицитом питательных веществ, особенно соответствующих нутриентов.
Заметные различия в реакции организма пациента, в основном внутри вида, обусловлены спецификой протекания этих процессов у мужчин и женщин, что полностью подтверждается многочисленными литературными данными, описывающими соответствующие тенденции изменений у пациентов с ПП. В других областях организма (Lawrence D, Bennit P., 1993; Полущин Ю.С., Пащенко О.В., 1996. Хорошилов И.Е. и др., 2000) изменения у пациентов с травмами верхнечелюстного тракта и воспалительными заболеваниями, соответствующие этим пациентам Никаких основных особенностей в изменении гомеостаза не наблюдалось. По-видимому, это связано в основном с тяжестью изучаемого нами ПП, что полностью подтверждается полученными данными. Другие авторы (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1977, Бузник У.М., 1988, Клименко А.П., 1992)
Эффективность СФС в системе средств лечения больных ПП МФР В ходе работы рассмотрено использование СФС в комплексном лечении больных с повреждением МФР или воспалительными заболеваниями, но их сроки госпитализации. При этом длительность лечения больных сократилась на 20-30%, независимо от пола и характера ПП (табл. 4).
Аналогичная тенденция к сокращению продолжительности пребывания в больнице была отмечена ранее в контексте использования энтерального питания у пациентов с заболеваниями.
лечения и общехирургического профиля (Барановский А. Ю. и др., 1999: Майдан В. А. и др., 2003; Мельниченко П. И., 2005). Видимо, это свидетельствует об определенной универсальности эффекта правильного питания, приводящего к сокращению сроков пребывания пациентов с различными заболеваниями в больницах. По мнению многих авторов (Шанин В.Ю., 1995; Люфт В.М., 1999, Шумилкин В.Р. и др., 2002), нормализация или стабилизация общего состояния пациента определяет сокращение длительности его гепсеризации. Впервые в челюстно-лицевой хирургии была продемонстрирована тенденция к уменьшению продолжительности госпитализации пациентов с ПП в челюстно-лицевой области на фоне применения СФС.
Продолжительность госпитализации пациентов с ПП МФР (M±t), дней.
Группа пациентов Мужчины Женщины
Воспаление при травме Воспаление при травме.
Контроль 16. 2d2. 1 15. 2± 2. 1 16. 8± 2. 4 1b. 2± 2. 2.
Опытный 11. 2± 1. 1* |11. 8±), 4 12. 4± 1 8 11. 8*1. 6.
Примечание 1) * - значительное отличие от контроля.
Кроме того, на фоне использования SPS наблюдалась специфическая эксплуатация положительной динамики сокращения продолжительности пребывания и нормализации субъективного благополучия пациентов, оцененного методом SAN. Как правило, соответствие этих показателей характерно не только для ПП ССН (Кабаков М.М. и др., 1983; Полонский И.Б., 2000, Хорошилов И.Е. и др. 2000). Многие авторы ранее показали это при различных патологиях, более или менее подтвердив роль субъективных особенностей состояния больного в комплексной оценке общего состояния пациента и, в большинстве случаев, тяжести заболевания в целом (Акиншикова Г.И., 1976; Райгородский Д.Я. и др. 1998, Александровский Ю. А. и др., 2003).
В нашем исследовании, однако, наблюдалась гораздо более четкая положительная тенденция (до 30-40%) в изменении значений WAN. В результате нормализуется психоэмоциональная сфера пациента (Ильин В. . П. 1978; Лопатина В. Ф., 1996).
Полученные результаты не позволили четко определить роль пола пациента и характера ПП в динамике рассматриваемых обобщенных показателей клинической эффективности терапевтических мероприятий. Однако они продемонстрировали особую универсальность этих показателей и множество факторов, которые их определяют.
Каковы причины таких эффектов СФС?
Общий анализ пищевого состава как рациона по лечебному рациону № 5, так и изученного нами СПС показывает энергетическую ценность последнего.
Они примерно на 20-25% дешевле основного рациона. В пропорциональном отношении эти смеси содержат меньше жира. Доля углеводов в композициях еще ниже (до 70%). Абсолютные белковые фракции смесей Putrien Osteo и Nutrien Ci andart составляют приблизительно 8% и 92% соответственно.
По мнению большинства авторов (Брейнбург А.М., 1957; Уголев А.М., 1991; Тутельян В.А., 2001"), с учетом классических представлений о роли этих нутриентов в поддержании нутритивного статуса, как нормального, так и патологического, состав компонентов СФС не должен приводить к вышеуказанным эффектам не должны приводить к вышеупомянутым последствиям. Однако, по мнению другой группы авторов (Шестопалов А.Е., 1988; Гриневич В.Б. Переваримость входящих в их состав питательных веществ. (Дон X., 1995, Полушин Ю.С., Пащенко О.В., 1996, Хорошилов И.Е. и др., 2000) Косвенным подтверждением этого факта является то, что в группе травматологических больных мужского пола сохранялось больше белковых компонентов, в то время как у женщин жировые компоненты были (Таблица 5).
Антропометрические показатели мужчин и женщин с заболеваниями, связанными с поражением челюстно-лицевой области, по.
Группа пациентов Единица Дни госпитализации.
1 3 5 10 Выдержка.
Мужчина ИМТ Средний 22. 2±0. 6 19. 6±0. 2* 19. 2±0. 8" 19. 8±0. 4" 22. 1±0. 4"
TMD см 25. 1±0. 8 24. 7±0. 6 24. 2±0. 9 24. 9±0. 9 25. 1±0. 6.
PSZhO % 2b,)±! 5* 23. 1±1. 3 22. 5±1. 4 23. 4±1. 5 24. 9±1. 2*
Женщина ИМТ Ye 24. 6±0. 9 21. 8±0. 8" 21. 1±0. 8" 23. 6±0. 7* 24. 8±0. 6*
ТМД см 21. 4 ± 0. 7 20. 7 ± 0. 8 20. 2 ± 0. 8 21. 1 ± 0. 9 21. 3 ± 0. 7
PSJO % 26. 9 ± 1. 2*- 26. 4 ± 1. 4 25. 9 ± ! 3 2b. 1±1. 4 26. 2±! 2.
Примечания I) * - различия с контролем значимы; 2) # - значимые различия в группах по сравнению с первым днем поступления (исходные данные); 3) референсные значения ИМТ для мужчин и женщин - 20-25. 4 ) стандартные значения ИМТ для мужчин и женщин соответственно - 23. 0-25. 7 и 21. 0-23. 4;
По нашему мнению и мнению других авторов (Холодов С.В., 1985; Welsby D., 1999, Шумилкин В.Р. и др., 2002), такое направление и динамика коррекции нутритивного статуса обследованных нами больных, в условиях стрессового катаболизма, пищевого В качестве подтверждения по нормализации потребления белка рекомендуем привести данные применения СПС Нутриэн Стандарт, который содержит на 30% меньше белка, чем Нутриэн Остео на фоне воспалительных заболеваний верхней челюсти, ямки, что значительно изменило изменения в жировом составе (табл. 6). .
Антропометрические показатели у больных мужчин и женщин с воспалительными заболеваниями.
Группа пациентов 1d ism Дата поступления aaiii.
1 3 5 10 Выдержка.
ИМТ мужчины 25. 2±0. 9 19. 810. 8* 19. 610. 7" 19. 710. 9** 24. 810. 8*
Оружие массового поражения см 25. 210. 7 24. 4±0. 7 24. 110. 8 24. 210. 6 25. 110. 9.
PSJO[/n 24. 1 ± 1. 2 22. 911. 4 22. 211. 1 23. 211. 4 23. 611. 2.
Женщины ИМТ ех 25. 110. 8 22. 410. 7*" 21. 910. 8** 23. 9 ± 0. 9* 24. 910. 8*
Оружие массового поражения см 23. 2×10. 7 22. 7×10. 8 21. 8±0. 6 22. 9×10. 8 23. b0. 6.
ПЖСК % 25. 611. 2 24. 411. 6 23. 911. 2 24. 211. 4 24. 611. 4.
Примечания I) * - разница с контролем значительна, 2) - значительное увеличение в группе по сравнению с первым днем поступления (исходные данные), 3) референсные значения ИМТ для мужчин и женщин n - 2 0-25, 4) референсные значения ИМТ для мужчин и женщин соответственно - 23. 0-25. 7 и 21. 0-23. 4; референс не является статистически значимым.
Поэтому использование СПС в качестве основного питания значительно корректирует эти нарушения и ускоряет нормализацию антропометрических показателей пищевого статуса в целом, но увеличение белкового компонента в составе смеси, очевидно, соответствует соответствующему типу метаболизма. В целом, это хорошо согласуется с данными других авторов, показавших аналогичные эффекты многих СФС, выпускаемых на отечественном рынке, при лечении других хирургических заболеваний (Кузий М.И. и др., 1988, Курыгин А.А. и др., 1996, Барановский А.Ю. и др, 1999)
Однако использование обеих смесей полностью устраняет гипопротеинемию практически с момента начала применения и, следовательно, использование SPS предотвращает увеличение содержания мочевины в крови, которое, возможно, способствовало этому снижению. Показатели по сравнению с исходными значениями. Это полностью подтверждает выводы многих авторов о тесной взаимосвязи этих показателей (Павлов И.П., 1952, Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1977, Баранова М.Г. и др. 2006). Она несколько более выражена у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. В данном случае это может быть обусловлено интенсивностью компенсаторных приспособительных реакций, связанных с тяжестью патологического процесса (Сызранцев Ю.К. и др., 1978, Холодов С.В., 1985).
В связи с вышесказанным, очень интересно представить полученные нами данные, показывающие, что применение SPS полностью корректировало снижение общего азота и мочевины в моче, особенно у лиц с травмами челюстно-лицевой области. Во-первых, это очень позитивный прогностический признак, полностью согласующийся с данными большинства исследователей о соответствующей метаболической реакции при коррекции дефицита пищеварительного белка (Руденко А.Т. и др., 1982, Luft V M., 1993; Don X., 1995), а во-вторых, это полностью подтверждает вышеизложенный тезис о повышенном усвоении белка.
измененные диетические требования на фоне слегка сниженного распределения жиров и углеводов.
Как уже отмечалось выше, это полностью согласуется с многочисленными литературными данными (Ленингер А., 1985, Лессоф М.Х., 1986, Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987), которые показывают, что у пациентов с ПП МЛО Исследовалась оптимизация белкового метаболизма. Предпосылкой для использования SPS может быть нормализация других видов обмена веществ, в основном витаминов.
Однако, принимая во внимание питательный состав основных стандартов и исследованных нами SPS, можно сказать, что и Nutrien Standard, и Nutrien Osteo содержат примерно одинаковое количество витаминов Bg и PP (по сравнению с основными стандартами). При ежедневном употреблении модифицированной диеты количество витамина B| и Wb примерно на 15-25% ниже, чем в стандартном лечебном рационе. Доля витамина А еще ниже. Поэтому, исходя из классической концепции пищевого поступления витаминов в организм человека (Уголев А. М., 1991; Тутельян В. А., 2001 ), говорить о повышении рождаемости при измененных условиях питания не приходится. Однако это подтверждает мнение многих авторов (Хватов В.Б., Лященко Юн, 1996; Arnold M., Barbu! A., 2006). Лекарственная форма витамина значительно улучшает его усвоение. Наши данные косвенно подтверждают этот тезис тем, что концентрация витамина В в моче неуклонно возрастала на фоне применения СФС. и Vg. Это может быть полностью связано с динамикой содержания витамина С в моче, экскреция которого в целом увеличилась на 25%.
Интересно отметить, что по данным многих авторов, нарушение углеводного обмена при ПП МФА, особенно тяжелые повреждения в этой области, выявляются уже в первые часы и проявляются в гипергликемии (Павлов И.П., 1952; Руденко А.Т. и др., 1982).
Хотя в ходе нашего исследования это было в определенной степени показано, важно отметить, что применение SPS полностью устранило признаки гипергликемии в крови всех обследованных пациентов. С одной стороны, это не связано с соотношением углеводных компонентов в исследованных нами СИС, а с другой стороны, это согласуется с мнением многих авторов (Шевченко В.П. и др., 1996, Хорошилов И.Е., 1999), что в их составе легкоусвояемые сахара, в основном Это может быть связано с присутствием глюкозы.
В то же время известно, что снижение внутриклеточной концентрации глюкозы неизбежно инициирует увеличение энергозависимого потребления белкового пула, что в принципе способствует развитию состояния гипопротеинемии (Лесова М.Х., 1986, Шанин В.Ю., 1995) В нашем исследовании показали, что гипопротеинемия полностью корректируется на фоне применения SPS. Таким образом, этот ответ косвенно приводит к коррекции гипогликемии. В качестве косвенного подтверждения этого вывода можно сказать, что эффект от скорректированного питания был относительно более выражен у женщин (более адекватная коррекция соответствующих энергетических уровней).
нарушение - восстановление как жирового, так и белкового компонентов организма), что фактически не зависело от этиологии ПП.
В целом, это согласуется с многочисленными литературными данными о взаимосвязи между соответствующими видами обмена. эсшеств (Ленипджер А, 1985; Дерябин II, Насонкин О С., 1987; Панов II Б. и др., 20Э5). Что касается актуальности использования АТФ, мы рассмотрели.
Ранее рядом авторов было показано (Феоктистова АИ, 1983, Хорошилов ИЕ с соавт, 2000), что в условиях стрессорной реакции, имеющей место при П11 ЧЛО, развиваются соответствующие нарушения минерального обмена Это, в частности, было показано и в ходе нашего исследования В свою очередь на фоне применения СПС практически с первых дней назначения данного питания наблюдалось полное корригирование гипонатрий -, калий - , кальциемии В данном случае такой эффект СПС в отношении коррекции уровня в крови кальция может быть обусловлен его большей алиментарной квотой (приблизитегаьно в 2-3 раза), что и подтверждается несколько более выраженным эффектом Нутриен Остео. Однако в отношении коррекции концентрации в крови калия и, особенно, натрия это объяснение не подходит. Так, рассмотренные нами CI1C содержат калий и натрий приблизительно в 2 и 5 раз меньше, чем норма лечебного пайка № 5. По-видимому, указанный эффеит СПС обусловлен тем, что нормализация др>Другие виды обмена, в основном белки и витамины, по мнению многих авторов, предотвращают развитие причинного ацидоза, а также соответствующее нарушение мембранных и цитозольных ферментных процессов (Кощепко Л.Н. и др., 1996, Хорошилов И.Е. и др, 2000 ), нарушения соотношения натрия и калия.
Положительная динамика указанных показателей нутритивного статуса и соответствующее улучшение общего состояния пациентов, получавших CI1C, были подтверждены данными общеклинических исследований. В частности, использование SPS привело к увеличению содержания эритроцитов и гемоглобина в крови пациента, сокращению времени, необходимого для нормализации ESR, и устойчивой тенденции к снижению количества лейкоцитов.
Очевидно, это указывает на то, что SPS корректирует симптомы стресса у PP MLO. Это может быть связано в основном с лучшей усвояемостью компонента СПС, с соответствующим нивелированием соответствующих мегаболических нарушений.
Подобные положительные изменения общеклинических показателей крови у пациентов с другими заболеваниями, получавших СФС, отмечались ранее в исследованиях многих авторов (Don X., 1995, Cotton A, 2007), что свидетельствует об определенной универсальности действия смеси. Мы рассмотрели.
Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сказать, что использование СПС в комплексном лечении больных ПП МФР привело к изменению изучаемых антропометрических показателей морфологического состояния по сравнению с использованием стандартной челюстной диеты в динамике наблюдения. Соответствующие негативные изменения в рассматриваемых биохимических маркерах этого были полностью предотвращены.
Статус Видимо, в результате этого у этих пациентов относительно улучшилась динамика многих общеклинических показателей крови и динамика показателей психоэмоциональной сферы, а их сочетание привело к наиболее быстрой нормализации общего статуса. этих пациентов.
Экономическая оценка эффекта от применения СФС в комплексном лечении пациентов с ПП МФР. На третьем этапе исследования были рассмотрены медико-экономические аспекты проводимой деятельности: установлено, что основной вклад в прямые затраты на лечение пациентов, обследованных в клиниках МФЦ и СТ, вносят расходы на содержание пациентов в стационаре (около 70%) (Таблица 7). -20% затрат составили общие затраты на хирургические вмешательства Как правило, затраты на дополнительные исследования и консультации непрофильных специалистов (Таблица 8) были незначительными (около 5%).
Общая стоимость лечения пациентов с ПП МФР (M±w) (тыс. руб.)
Группа пациентов Мужчины Женщины
Воспаление при травме Воспаление при травме.
Контроль 31. 71±4. 71 24. 53±3. 46 28. 93*4. 43 25. 82±3. 61.
Экспериментальный 27. 04±2. 68 25. 1!±3. 11 24. I2±3. 6iS 1 25. 09*3. 22.
Примечание: Во всех случаях различия между экспериментальной и контрольной группами не являются статистически значимыми.
Полученные результаты во многом согласуются с данными других исследователей (Никоненко В. И. и др., 2000; Панов П. Б. и др., 2007), показывая схожую структуру затрат на лечение пациентов в соответствующих больницах. В то же время некоторые исследования показывают, что затратная составляющая содержания пациентов в клинике невелика (Гориславец В А и др., 1998, Никоненко В И и др., 1999) при соответствующих статьях финансирования (Никоненко В И и др., 1999) , Шелепов A M и др., 2005) Это может быть частично связано с тем, что эти авторы считают статью "дополнительная экспертиза и консультации непрофильных экспертов" значительными затратами (Прохватилов G I s и др., 2004. 2005. 2007 ,. Панов П.Б. и др., 2007). Косвенно это подтвердилось и в нашем исследовании, но это было скорее исключением, чем правилом. Таким образом, во многих случаях, в основном у людей с повреждениями челюстно-лицевой области, этот экономический фактор был более важным, иногда достигая 15-20%. Возможно, по данным других авторов (Нечаев Е.А., 2002, Прохватилов Г.И. и др. 2005, Войновский Е.А., Колтович А.П., 2006), это чаще наблюдается при коморбидности.
В этой связи очень важно отметить, что, несмотря на то, что стоимость койки выше, использование SPS в принципе позволило сократить расходы на содержание пациентов с ПП МФР в клиниках MFS и St на 15%. -Сам день увеличился на 18%. В то же время интересно отметить, что подобные зависимости были получены и в других исследованиях, но у пациентов с ПП МФР.
Это тем более поразительно, что у лиц с хирургическим заболеванием вышеуказанный клиренс не превышал 10%. По-видимому, это связано, с одной стороны, с недооценкой стоимости койко-дня в медицинских учреждениях МЗ и CP, а с другой - с переоценкой стоимости компонентов энтерального питания, поставляемых в медицинские учреждения этого сектора (Ивашкин В.Т. и др., 1988; Костюченко Л 11 и др., 1995). Кроме того, как показано в нескольких исследованиях (Alberts D. ct. al., 1998; Luft V. M. et al., 2003, Volkert D. et al., 2006), использование энтерального питания увеличивает стоимость одного дня и стоимость других заболеваний. В то же время, однако, сокращение продолжительности лечения снижает стоимость пребывания пациента в клинике. Такое снижение стоимости пребывания в клинике для PCFS и ST у пациентов с ПП МФР было показано впервые. В нашем исследовании.
Стоимость лечения пациентов с ПП в челюстно-лицевой области (тыс. руб.) не учитывает затраты на внедрение.
Дополнительные исследования и консультации экспертов (M ± t)
Группа пациентов Мужчины Женщины
Воспаление при травме Воспаление при травме.
Контроль 23. 76± 3. 28 23. 87± 3. 32 24. 38± 3. 77 25. 17*3. 47.
Опытный 19. 89± 1. 99 |22. 1b± 2. 49 21. 97± 3*29 22. 21± 2. 89.
Примечание: Во всех случаях различия между экспериментальной и контрольной группами не являются статистически значимыми.
Обобщая вышеприведенный медико-экономический анализ, можно сделать вывод, что использование СПС в комплексном лечении пациентов с ПП МФР экономически выгодно, особенно в плане увеличения ротации пациентов в клинике и снижения ее стоимости. обслуживание в больницах. Эти результаты были впервые получены в ходе нашего исследования.
В свете вышеизложенного можно сказать, что поставленная в данной работе задача решена в полном объеме и привела к достижению сформулированной цели исследования - медико-экономическому обоснованию перспективного подхода к питанию раненых военнослужащих и женщин с заболеваниями челюстно-лицевой области в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации.
1 Пациенты с ПП МФР на момент поступления в клиники PCFS и ST имели субоптимальный пищевой статус из-за повышенного содержания жировых компонентов в организме и статус C, B| (ИМТ у мужчин составлял около 24, у женщин - около 26). и Vz - дефицит витаминов. Это не было связано с основным рассматриваемым медицинским состоянием, а являлось следствием недоедания, которое присутствует у большей части населения Российской Федерации. Кроме того, у них наблюдалось резкое снижение статуса психоэмоционального домена (SAN снизился до 1,1) и негативные изменения многих общих клинических показателей в крови пациентов (умеренный лейкоз, повышение эритроцитов, гемоглобина и ESR) и интенсивности этих изменений.
2 Значительное снижение антропометрических показателей нутритивного статуса (ИМТ, БМП, Г1СЖО) было наиболее выражено на 7-9 дни приема, при этом снижалось содержание белка (9 - 11%) и особенно жирового компонента тела (16 - 11%). 18%). В то же время у мужчин рассматриваемые изменения были обусловлены снижением ПЖВ. У пациентов с воспалительными заболеваниями 4J10, особенно у мужчин, снижение нутритивного статуса было несколько более выраженным (снижение ИМТ на 25%), чем у пациентов с травмами (снижение ИМТ на 22%). Это результат относительно большего разрушения мышц. Пул белков.
3. у пациентов с травмами, особенно воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в динамике лечебных мероприятий с использованием стандартного питания в крови и моче наблюдались изменения ряда биохимических параметров, совокупность которых косвенно характеризовала заболевание. Все виды обмена веществ, в основном белок и витамины. В частности, снижается концентрация белков плазмы, повышается содержание продуктов их разрушения в крови, появляются симптомы гипергликемии, пониженного содержания натрия и кальция в разной степени выраженности, снижается концентрация общего азота и мочевины в моче, а также витаминов С, В] и Br. Эти изменения обусловлены полом пациента и характером ПП были наиболее выражены между 8 и 10 днями наблюдения, независимо от пола пациента или характера ПП.
4. установлено, что применение СПС (Нутриэн Стандарт или Нутриэн Остео) в комплексном лечении больных ПП МФР, по сравнению с применением стандартной челюстной диеты в динамике наблюдения, вызывало коррекцию нарушения изучаемых антропометрических показателей, нутритивного статуса и полностью предотвратил соответствующий отрицательный сдвиг рассматриваемых биохимических маркеров этого состояния. В результате у этих пациентов относительно улучшились многие общеклинические показатели кашля и показатели психоэмоциональной сферы. В совокупности это привело к быстрой нормализации общего состояния этих пациентов.
5 У пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, которые питались в соответствии со стандартной челюстной диетой, продолжительность госпитализации составляла от 15 до 16 дней. Основной вклад в прямые затраты на их лечение вносили расходы на содержание пациентов в больнице (около 70%). Кроме того, в среднем до 15-20% затрат приходилось на общую стоимость хирургического вмешательства. Как правило, стоимость дополнительных исследований и консультаций с непрофильными специалистами составляла примерно 5% от общих затрат
6. использование СпС для комплексного лечения пациентов с травмами или воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сокращает длительность пребывания в стационаре на 20-30% rpj, стоимость койки, независимо от пола или характера PH1. Увеличение на 18% за один день
1. питательная лоддержка с АТФ при ранах, травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области имеет два варианта: 1. Диета Джо + АТФ (Nu1rian Standard.
(Unipit, Realakt), Nutrien Osteo) от 500 мл до 1000 мл (1 мл = 1 ккал); 2. АТФ как основной источник питательных веществ - 1500 - 3000 мл/день (1 мл u003d 1 ккал)
2. при организации зондового питания пациентов с PP 4JIO разбавленный АТФ вводится со скоростью 60 капель/мин гравитационным методом через зонд или 300 - 400 мл на дозу с помощью шприца Джанет в течение дня - 6 - 8 раз после пиогенной операции для восполнения энергетических затрат В случае осложнений питание проводится чаще и более концентрированными смесями.
3. чтобы не вызвать рефлюкс, объем смеси, вводимой за один раз, не должен превышать 500 мл.
Примечание - включено в соответствующие руководства (введено в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации лечебное питание тяжелобольных, раненых и пострадавших. Методические рекомендации / Под ред. В А. Гуляева. - М., 2005. - 96 с)
Список работ, опубликованных по теме статьи.
1. правила договорных отношений в единой системе материально-технического обеспечения Гориславец В А Военный / В А Гориславец, Ю П Григорьев, В И Никоненко, Н В Тегза - Санкт-Петербург - ВМедА, 199 9-13 с.
2 Гориславец В А Особенности маркетинга для медицинских частей и учреждений / В А Гориславец, Ю П Григорьев, В И. Никоненко, Н В. Цгза - Санкт-Петербургское военно-медицинское училище, 1999 - 10 с.
3 Гориславец В. А. Методы раннего обнаружения "слабых сигналов" о возникновении ранних экономических явлений кризисного состояния механизмов в системе медицинского обеспечения вооруженных сил в военных округах / В. А. Гориславец. Ю. П. Григорьев, В. И. Никоненко, Н. В. Тепа -. Санкт-Петербургская военно-медицинская академия, 1999 - с. 16.
4 Майдан В. А. Лечебное питание травмированных больных челюстно-лицевой области (ЧЛО) / В А. Майдан, Н В Тегза // Петербургская гастроэнтерология - 2003 - № 2-3.-С 167.
5. Тегза Н. В. Новые разработки в клиническом питании пострадавших с травмами челюстно-лицевой области (ЧЛО) / Н. В. Тегза // Передовые хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Запада Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития, Мат. науч. I. Научно-практическая конф Северо - Ин-т использ. западных регионов РФ. - СПб. 2003.- С. 83.
6 Тегза Н.В. Лечебное питание при ранах и повреждениях челюстно-лицевой области / Н.В. Тегза, В.А. Майдан // Тепа Медика-2003 - № 2 - С 11-13.
7. тегза Н. В. Клиническое питание в комплексном лечении и реабилитации раненых военнослужащих в челюстно-лицевую область / Н. В. тегза // Мат-лы jitoi конф. военно-науч. общ-ва, слуш. I факультета и клин. вертикальных координат ела - СПб, 2003 - С. 137-138.
8 Тегза Н. В. Энтеральное искусственное питание военнослужащих с рубцами в челюстно-лицевой области / Н. В. Тегза // Мат. Результаты, конф военных - общие слушатели и полчища науки. Я учитель. - СПб. 2004 г. - С. 143-144.
9. Изотов Р. Л. Использование специальных питательных смесей в лечении и профилактике недостаточности питания у военнослужащих / Р. Л. Изотов, В. А. Майдан. нв.
Тения // Современные технологии исследований в гигиене и экологии - Мат. Всероссийская научно практич. конф. - СПб, 2004 г. - С. 79 - 80.
10. Прохватилов Г. И., Использование сухой питательной смеси Nugrgon Osgeo в клиническом питании пациентов с ранами и повреждениями челюстно-лицевой области / Г. И. Прохватилов, Невада. Тегза! Субботняя конференция научных докладов, посвященная 75-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - Санкт-Петербург, 2004. с. 150 - 152.
11 Аксенова В. П. Опыт применения нового вида сухой питательной смеси в клиническом питании больных с челюстно-лицевой травмой / В. П. Аксенова, П. J1. Изотов, В. А. Майдан, Н. В Тегза // Предварительный отчет Российской военно-медицинской академии - 2005. Приложение № 1 (13) - С. 380.
12. Изотов Р. Л. Изолированная верхнечелюстная область / Р. Л. Изотов, В. А. Майдан, Н-В. Тегза // Питание здоровых и больных людей, мат 111 межрегионального научно - практического совещания. - Санкт-Петербург, 2005. с. 193-194.
13. энтеральное лечебное питание тяжелобольных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: методические рекомендации / под ред. В.А. Гуляева - М., 2005 г. - 96 с.
14. Прохватилов Г. И. Использование сухих питательных смесей в клиническом питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области I Г. И. Прохватилов, П. Б. Панов, Р. Л. Изотов, Н. В. Практическая конф.- СПб, 2006. - S. 186-187.
15. Панов П. Б. Использование сухих питательных смесей в реабилитации военнослужащих с недостаточной массой тела / П. Б. Панов, Р. Л. Изотов, Н. В. Тегза // Питание здоровых и больных людей - Мат. IV Межрегиональной научно-практической конференции - СПб., 200 6-С 90-91.
16. Прохватилов Г. И. Использование сухих питательных смесей в клиническом питании больных с ранами и повреждениями челюстно-лицевой области И. Г. Прохватилов, П. Б. Панов, Н. В. Тегза // Перспективы развития питания населения и военнослужащих, Мат. междунар. конф. - Практич. конф, поев. 50-летию Института питания Военно-медицинской академии имени В.И. С М Кирова - Санкт-Петербург, 2006 - С 166-167.
17. Прохватилов Г. И. Использование сухих питательных смесей в клиническом питании пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г. И. Прохватилов, П. Б. Панов, Н. В. Тегза, Мат. 11-го Международного конгресса челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб. 2006 - S. 155-156.
18 Прохватилов Г. И. Использование сухих питательных смесей в лечебном питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г. И. Мат. науч. конф. Международный научно - практический конгрес с-М, 2006.-С 80-81.
19. Прохватилов Г. И. Использование сухих питательных смесей в клиническом питании больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области /.
Г. И. Прохватилов, П. Б. Панов, Н. В. Тегза // Предварительный отчет Российской военно-медицинской академии - 2007. - adj., Part I - p. 253.
20, Прохватилов Г. И. Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г. И. Прохватилов, П. Б. Панов, Н. В. Тегза, В. Н. Бугера // Совершенствование методов и средств, применяемых в учебном процессе, биомедицинских исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений / под ред. Ю.В. Лобзина.- СП б - ВМедА, 2007.- Выпуск 38 - с. 9 1-92.
21. Прохватилов Г. И. Использование сухих питательных смесей в комплексной реабилитации пациентов с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г. И. Прохватилов, И. Б. Панов, Н. В. Тегза // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии : мат. науч. конф. Веселос. науч. конф - Санкт-Петербург, 2007 - С. 66 - 67.
22 Прохватилов Г. И. Медико-экономическая демонстрация использования сухих питательных смесей в системе лечебного питания больных с травмами и воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Г. И. Прохватилов, П. Б. Панов, Н. В.Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. № 2 (18) - C 95 - 100.
Подписано в печать 16. 10 08 Формат 60x84 /
Том 1 квадратный_Тираж 10 экземпляров_Заказ № 793.
Типография Военно-медицинской академии, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.